北政办发〔2011〕19号 北镇市人民政府办公室关于印发北镇市2011年新型农村合作医疗实施方案的通知
各乡镇人民政府（农场、街道办事处），新农合成员单位： 经市政府同意，现将《北镇市2011年新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，望认真组织实施。 二〇一一年五月二十三日 北镇市2011年新型农村合作医疗实施方案 为贯彻落实国家、省和锦州市医改政策，确保2011年我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作顺利进行，根据辽宁省卫生厅等部门《关于做好2011年全省新型农村合作医疗工作的通知》（辽卫〔2011〕4号）和《关于做好2011年全市新型农村合作医疗工作的通知》（ 锦卫函〔2011〕48号）精神，结合我市新农合工作开展情况，制定本实施方案。 一、筹资标准 按照国家、省新农合政策有关规定，2011年全市参加新型农村合作医疗农民（以下简称参合农民）筹资标准由人均150元/年，提高到人均230元/年；省、市、县三级政府补助由人均120元/年，提高到人均200元/年；参合农民个人缴费为人均30元/年，2012年提高到人均50元/年。 二、参合率 为确保新农合制度在我市持续、稳定运行，使广大农民最大程度受益，2011年农业人口参合率要达到90%以上，低保户、五保户、优抚对象等贫困人员参合率要达到100%。低保户、五保户、优抚对象个人参合缴款由民政扶贫帮困或民政专项资金中解决。 三、继续实行住院加门诊补偿模式，合理使用资金 （一）为确保参合农民最大程度受益，2011年，全市继续实行住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式，引导农民在基层医疗机构就医，控制医药费用，提高报销比例。 （二）要严格控制统筹基金结余，基金累计结余一般应不超过当年筹资总额的25%，其中当年基金结余应不超过本年度筹资总额的15%。 （三）合理提取风险金，新农合管理机构应从统筹基金中提取风险金，数额保持在年统筹基金总额的10%，达到10%后不再提取，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。 四、补偿标准 （一）门诊补偿 1．门诊补偿不设起付线，去除自费部分后，补偿比例乡级和市级定点医院均为30%。 2．实行村级门诊定额补偿制度 为了方便参合农民，在市、乡两级门诊统筹补偿的基础上，全面推行村级新农合定点医疗机构门诊补偿工作。村级定点医疗机构的确定，必须在锦州市级甲级示范卫生室中选取。村级门诊报销实行定额补偿制度，村级门诊统筹，定额补偿数额为每人15元，以家庭为单位可在市域内村、乡、市定点医疗机构使用（但是本村村民只能在本村定点村卫生室使用，去其他村定点卫生室使用无效，新农合不予报销），村级定点医疗机构必须完善信息终端建设，确保村级门诊的正常运行。 3．门诊统筹封顶线为4000元，并计入个人年度补偿封顶线中。 （二）住院补偿 1．起付线：乡级定点医疗机构为50元/次，市级定点医疗机构为100元/次，锦州市级定点医疗机构为300元/次，锦州市级以上医疗机构为500元/次，一年内患同一种疾病连续住院治疗的，可只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。为了控制门诊转住院现象，各定点医疗机构要严格执行住院起付线标准。 2．对在定点医疗机构所发生的住院费用，在扣除相应起付线后，乡镇级补偿比例为75%，市级补偿比例为70%，锦州市级定点医疗补偿比例为45%，锦州市级以上定点机构补偿比例为35%。 3．参合农民外出打工或办事，发生急诊、门诊费用自理，住院医药费给予适当补偿，其补偿比例按转往锦州市以上医院报销的80%计算。 （三）按照省、市新农合政策规定，肾衰透析患者实行市内透析限价和定额补偿 我市的参合透析患者在我市定点医疗机构透析，在必须保证使用一次性透析卫生材料的基础上，新农合透析患者透析收费最高400元，新农合定额补偿320元。 （四）封顶线 按照国家和省、市新农合政策要求，2011年新农合门诊及住院个人全年累计补偿封顶线统一为5万元。 五、特殊补偿 （一）实行门诊慢性病住院补偿。对恶性肿瘤放化疗、各种器官移植术后抗排异治疗、尿毒症、股骨头坏死、红斑狼疮在我市内定点医疗机构进行门诊治疗，并且经专家会诊后确需外转进行门诊治疗的，按照我市制定的转诊规定执行，补偿比例按相应级别的住院补偿办法执行。补偿费用计入个人年度资金补偿封顶线范围内。 （二）妇女宫颈癌和乳腺癌治疗费用补偿。妇女宫颈癌治疗费用，1.5万元以内部分按70%补偿，超过1.5万元部分按定点医疗机构级别确定的相应补偿比例进行补偿，与其他疾病累计封顶线5万元。妇女乳腺癌治疗费用，1.2万元以内部分按70%补偿，超过1.2万元部分按定点医疗机构级别确定的相应补偿比例进行补偿，与其他疾病累计封顶线5万元。 （三）全面推行农村儿童重大疾病补偿试点工作。为确保农村参合患儿重大疾病得到医疗救治，进一步缓解农村居民重大疾病的经济负担，2011年在全市推行农村儿童重大疾病补偿试点工作。根据基金支付能力，先从解决0—14周岁（含14周岁）儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病入手，选择儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管半闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄6种重大疾病，实行农村儿童重大疾病补偿试点工作。 农村儿童六种重大疾病医疗补偿表
病 种 比例 定 额 儿童急性淋巴细胞白血病 70% 15万元 封顶线为10.5万元 儿童急性早幼粒细胞白血病 70% 15万元 封顶线为10.5万元 儿童先天性房间隔缺损 70% 2.5万元 儿童先天性室间隔缺损 70% 1岁以下5万元；1岁—3岁4万元； 3岁以上2.5万元 儿童先天性动脉导管半闭 70% 0—3个月3万元；3个月以上1。5万元 儿童先天性肺动脉瓣狭窄 70% 2.5万元
民政医疗救助补偿比例为上述六种重大疾病费用定额的20%，儿童先心病患者转诊到定点医疗机构就诊时,按《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施意见》（辽卫函字〔2010〕578号）规定，定额以内部分，按70%比例进行补偿，超出定额部分，按定点医疗机构级别确定的补偿比例进行补偿。定点医疗机构要严格执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，目录内药费占医药费总额80%，目录外用药要经患者家属同意并签字。鼓励定点医疗机构以减免医疗费用等方式对参合患儿实施救助。
（四）实行常见病住院费用最高限价补偿制度。对常见病如：正常产、剖宫产、阑尾炎、子宫肌瘤、包皮、疝气等手术治疗实行单病种补偿，超出最高限价之外的医药费由医疗机构承担。
（五）对患有精神病、法定传染病、结核病的参合农民，在我市内发生的门诊医药费按相应的住院报销比例补偿。在锦州市级专科定点医疗机构就诊的，起付线执行市内标准，发生的门诊医药费、住院费按60%比例补偿。
六、开展市级新农合定点医院即时结报试点工作
为方便参合农民报销医药费用，加强对锦州市级新农合定点医疗机构监管，防范利用虚假发票报销等弄虚作假骗取新农合基金行为，进一步巩固和完善新农合制度，按国家卫生部《关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》（卫农发〔2009〕62号）精神，根据试点情况，将在全市推行市级新农合定点医疗机构即时结报。
七、严格执行新农合药品目录
市内定点医疗机构要严格执行辽宁省卫生厅印发的《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》（2010年版），不得另行增加目录内的药品品种。目录内药费不低于药费总额的90%，目录外用药须征求患者家属同意并签字。患者住院自费部分超出标准的，超出部分由定点医疗机构承担。
八、转诊管理
为规范参合农民转诊管理、方便参合农民补偿，参合农民到锦州市、锦州市以上定点医疗机构就医，可由具有转诊资格的市级定点医疗机构开具转诊单，经新农合管理中心审批。为减轻农民负担，凡锦州市内定点医疗机构能够诊治的，不得转至其他市以上医疗机构就医。根据病情需要外转省级新农合定点医院的参合患者，需新农合管理中心审批。凡省内定点医疗机构能够诊治的，不得转至其他省医疗机构就医。对个别执意要外转的参合农民患者，为避免发生纠纷，可尊重其外转意见，但其转诊地点必须是省域外三级甲等以上医疗机构或有特长的专科医疗机构，且是当地省级卫生行政部门指定的新农合定点医疗机构。要严格按照辽宁省卫生厅下发的《关于确定辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构的通知》（辽卫函字〔2010〕213号）规定办理转诊手续。严格审核补偿手续，对不符合补偿规定，不按规定转诊和在非定点医疗机构就诊的，一律不予补偿。对入院当天的门诊费用计入住院补偿，对急诊留观病人，按省级定点医疗机构住院报销比例补偿。
九、继续加强对定点医疗机构的管理，规范其医疗行为
（一）卫生行政部门要建立健全全市新农合定点医疗机构的准入和退出机制。定点医疗机构要认真履行定点医疗机构协议书的条款，通过协议实行动态管理。凡是没有履行新农合定点医院申报程序，没有文件明确为新农合定点，不能实现医院结报，不与新农合管理部门签订服务协议的医疗机构，都不能视为本辖区内新农合定点医疗机构。
（二）开展新农合定点医疗机构诚信单位评比工作，强化医院医疗服务、医疗质量评估工作，建立定点医疗机构监测评价指标体系。要将医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等，作为新农合定点医疗机构诚信单位评比的依据。继续加强新农合定点医疗机构监督管理工作，对违反新农合管理制度，造成不良后果的定点医疗机构，要严肃查处；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，并追究相关人员责任。建立医药费用监测和信息发布制度，发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用，规范住院登记、病案书写和服务质量管理等制度。
（三）严格控制患者的出入院标准，合理用药，杜绝分解收费、分解住院，同一种疾病15天之内重复入院治疗的，其住院发生的所有费用均由定点医院承担（急诊除外）。
（四）发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用，推行住院费用日清单制、医药费用查询制、平均住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施。各级定点医疗机构也要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的自律机制，确保定点医院规范行医。
十、加大基金监管力度，确保基金安全运行
严格执行新农合基金管理的有关规定，强化基金专户存储、专款专用，健全检查制约机制，有效防止挪用、套取和骗取新农合基金以及伪造凭证、伪造账目行为的发生。卫生、财政部门要对新农合基金使用情况进行检查，建立基金运行分析和风险预警制度，加强对基金运行情况的分析和监控。进一步完善信息公开制度，按规定定期向社会公布基金收支情况和参合人员待遇享受情况，接受社会监督，确保基金安全。
十一、相关要求
（一）继续实行住院次均费用管理制度。为了控制医疗费用不合理增长，确保新农合资金安全，按国家新农合政策要求，根据定点医院近3年的数据统计、年收入、入院患者的人数和医疗机构的服务能力和诊治水平，科学制定住院次均费用标准，积极推行新农合住院患者次均住院费用和住院率双向控制制度。乡级住院次均费用和市级住院次均费用，根据前三年实际情况测算分析确定，统筹区域内定点医院住院费用超出规定标准的，则由定点医疗机构承担。
（二）为便于补偿管理，定点的村卫生室必须使用新农合专用处方，配备网络终端设备，实行网上审核报销制度。要加强对新农合村级定点医疗机构的监管，发现有违规行为的，一律取消其新农合定点医疗机构资格。
（三）要进一步加大新农合信息化建设力度，加强信息网络基础设施建设，结合实施基本公共卫生服务项目，将新农合信息化运行维护费用纳入工作经费预算，确保信息系统安全、高效运行，提高新农合信息管理水平。村级新农合定点医疗机构要建立新农合门诊信息化管理系统，实行网上审核、实时垫付的补偿制度。
（四）完善新农合财务集中监管体系，新农合经办机构和定点医疗机构要全部实行会计电算化网络集中管理，规范乡镇卫生院医院管理信息系统（HIS），实现与新农合信息管理系统相链接。进一步加强对新农合基金合理使用的监督与管理，做好农村居民电子健康档案系统的对接工作。探索建立异地即时结报机制，方便参合农民，满足群众就医需求。
（五）探索开展按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式改革，推动医疗机构转变运行机制，合理控制医药费用。认真落实国家基本药物制度，将基层医疗卫生机构使用的国家基本药物和辽宁省纳入国家基本药物管理的补偿药品全部纳入新农合药品目录。通过支付方式改革，将一般诊疗费按规定纳入新农合门诊统筹报销范围，补偿限额可根据2009年和2010年基层医疗机构门诊量测算，原则上补偿金额不超过2009年和2010年门诊量平均值的120%，实行门诊总额预付定期结算制度。
（六）认真做好新农合资金的审计工作，对审计部门提出的整改意见，相关部门要进行逐条落实改正。同时，要积极开展新农合工作监督自查，对自查出的新问题，一并进行改正，确保新农合平稳运行、健康发展。
十二、 实施时间
本通知自
附件:北镇市新型农村合作医疗管理委员会成员名单
北镇市新型农村合作医疗管理委员会成员名单
主 任 任 军 市政府市长
副主任 苏贵宏 市政府常务副市长
崔铁男 市政府副市长
崔令喜 市政府办公室副主任
汪 利 市卫生局局长
成 员 任凤友 市发展和改革局局长
温 强 市人社局局长
金 晨 市财政局局长
刘 兴 市农村经济发展局局长
屈连英 市监察局局长
温晓光 市审计局局长
郑 策 市民政局局长
王福军 市教育局局长
闵众钦 市食品药品监督管理局局长
夏英男 市团委书记
郝丽彬 市妇联主席
贺志远 市卫生局副局长
管理委员会下设办公室，地点设在市卫生局，主任贺志远（兼），联系电话：6639360。
