北政办发〔2012〕20号 北镇市人民政府办公室关于印发2012年新型农村合作医疗实施方案的通知
各乡镇人民政府（农场、街道办事处），各新农合成员单位： 经市政府研究同意，现将《2012年北镇市新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。 二○ 北镇市2012年新型农村合作 医疗实施方案 为确保2012年新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作顺利推进，进一步提高保障水平和运行质量，根据《关于印发2012年全省农村卫生工作要点的通知》(辽卫农卫字〔2012〕1号)和《关于做好2012年全市新型农村合作医疗工作的通知（锦卫函〔2012〕45号）精神，结合我市新农合运行情况，特制定本实施方案。 一、提高筹资标准，资助农村重度残疾人参合 2012年全市参加新农合筹资标准为年人均290元，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元，具体补助政策按市财政局《关于落实基本医疗保障提标补助资金的通知》（锦财社〔2011〕177号）执行；农民个人缴费2012年提高到年人均50元；今年将农村重度残疾人的个人参合费用纳入农村医疗救助资助范围。 二、稳步发展新农合制度，继续保持高水平的参合率 为确保新农合制度在我市持续、稳定运行，使广大农民最大程度受益，2012年继续坚持以家庭为单位自愿参加的原则，积极引导农民主动缴纳参合费用，新农合常住人口参合率稳定在95%以上，贫困人口参合率要达到100%。 三、继续实行住院加门诊补偿模式，合理使用资金 （一）为确保参合农民最大程度受益，2012年全市继续实行住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式，全面推开村级新农合定点医疗机构门诊补偿工作。原则上门诊统筹基金（含一般诊疗费补偿及基本药物的项目补偿）占当年筹资总额的30%。 （二）要严格控制统筹基金结余，基金累计结余一般应不超过当年筹资总额的25%，其中当年基金结余应不超过本年度筹资总额的15%。 四、补偿范围和时限 合作医疗基金用于参合人在市、乡、村定点医疗单位门诊就诊和所有住院就诊时的医药费用补偿，以及转诊、外地务工人员异地发病就近就医住院的医药费用补偿。市外就诊患者在出院后6个月内（以病志记载为准）进行补偿，过期则不予补偿，后果自负。 五、补偿标准 参合农民持二代身份证（新农合IC卡）可在全市市、乡、村三级定点医院门诊及住院治疗,定点医疗机构按相应比例进行医药费用补偿。 （一）门诊补偿 1. 门诊补偿不设起付线； 2. 门诊补偿只限于市、乡、村定点医疗机构； 3. 去除自费部分后补偿比例为：乡（镇）级、市级补偿40%（为控制医疗费用不合理使用、维护参合农民的利益特规定：在市级医院门诊治疗时医技功能科检查费用不能突破费用总额的80%，突破部分由市合管办在定点医疗机构费用中扣回）； 4. 实行村级门诊定额补偿制度，村级门诊报销比例可达到80%，即每人定额为25元，以家庭为单位共同使用，当年未就诊的家庭，可结转到下年度继续使用。村级门诊统筹补偿以户为单位可在市、乡、村定点医疗机构使用（村民只能在本村定点村卫生室使用，去其他村定点卫生室使用无效，新农合不予报销），并计入年累计补偿额； 5. 门诊补偿封顶线为4000元，并计入年累计补偿额。 (二)住院补偿 1. 起付线：乡级定点医疗机构为50元/次，市级定点医疗机构为100元/次，锦州市级定点医疗机构为300元/次，市级以上及省外医疗机构为500元/次。一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。 2. 补偿比例：对在定点医疗机构所发生的住院费用，在扣除相应起付线后，乡镇级补偿比例为80%，市级补偿比例为75%，锦州市级定点医疗机构补偿比例为45%，锦州市级以上定点医疗机构补偿比例为40%。 3. 对以下情况补偿比例为30%。 （1）参合农民不履行转诊程序而私自到市外医疗机构治疗的； （2）虽已转诊但未到指定的定点医院治疗的； （3）外出或打工人员异地发病就近就医，各种证明不健全的。 4. 封顶线 门诊及住院全年累计补偿封顶线为6万元。 (三)特殊补偿 1. 扩大特殊病种补偿范围，提高参合农民受益水平 在全市范围内全面开展提高儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8种重大疾病医疗保障工作水平。其中儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌继续按《关于做好2011年全市新农合工作的通知》（锦卫函〔2011〕48号）文件执行。艾滋病机会性感染（国产药物治疗）、耐多药肺结核定额为4万元，定额内补偿70%，超定额部分按定点医院级别确定的补偿比例进行补偿。 重性精神疾病（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞），市以下和市以上定点医院分别按每床日80元和100元标准补偿。日均费用分别控制在130元和150元以内，超过部分由医疗机构承担。县、市级定点医院费用限额分别为1.5万元和2万元，限额内按上述标准补偿，超过限额部分按定点医院级别规定比例补偿。对患有一般精神病、法定传染病、一般结核病的参合农民，在锦州市定点专科医院就诊的，其住院医药费按60%补偿。 2. 在县、乡两级医疗机构开展将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12种疾病纳入重大疾病保障范围试点工作，补偿比例执行县、乡两级医疗机构分级分段按比例报销政策。同时做好上述疾病补偿的统计工作，包括就诊人数、医疗费用、补偿金额等。 鼓励定点医疗机构以减免医疗费用等方式对参合患儿实施救助。加强对定点医院的监管，严格控制药品目录和诊疗目录外用药比例，控制在20%以内，超过部分由定点医院承担。 3. 在市内定点医疗机构就诊治疗以下疾病实行单病种付费定额补偿制度： 单病种 名称 市直医院 乡镇卫生院 收费最高 限额 补偿金额 收费最高限额 补偿金额 阑尾炎 3200元 2300元 2700元 2000元 疝气 2500元 1700元 2000元 1500元 剖宫产 2800元 2000元 2300元 1700元 子宫肌瘤 3900元 2800元 3300元 2400元 正常分娩 1500元 1100元 1100元 800元 4．按照省、市新农合政策规定，肾衰透析患者实行市内透析限价和定额补偿。 我市的参合透析患者在我市定点医疗机构透析，在必须保证使用一次性透析卫生材料的基础上，新农合透析患者透析收费最高400元，新农合定额补偿320元。 5. 市内结核病门诊费用按其住院补偿比例报销。 6. 恶性肿瘤门诊放化疗、各种器官和组织移植术后门诊抗排异治疗、白血病、免疫系统疾病、尿毒症、股骨头坏死、红斑狼疮、白内障门诊手术等疾病门诊治疗费用，按相应级别住院补偿标准补偿（需提供相应的医疗文献）。 7. 全面推行农村儿童重大疾病医疗保障试点工作 为确保参合农民重大疾病患儿得到医疗救治,进一步缓解 农民居民重大疾病的经济负担，2012年继续在全市推行提高儿童白血病、先心病保障水平工作，根据基金支付能力，先从解 决0—14周岁（含14周岁）儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病入手，选择儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急 性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室 间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭 窄6个病种。 农村儿童六种重大疾病医疗保障表
病 种 比例 定 额 儿童急性淋巴细胞白血病 70% 15万元 封顶线为10.5万元 儿童急性早幼粒细胞白血病 70% 15万元 封顶线为10.5万元 儿童先天性房间隔缺损 70% 2.5万元 儿童先天性室间隔缺损 70% 1岁以下5万元；1岁—3岁4万元； 3岁以上2.5万元 儿童先天性动脉导管未闭 70% 0—3个月3万元；3个月以上1.5万元 儿童先天性肺动脉瓣狭窄 70% 2.5万元
民政医疗救助补偿比例为上述六种重大疾病费用定额的20%，儿童先心病患者转诊到定点医疗机构就诊时,按《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施意见》（辽卫函字〔2010〕578号）规定，定额以内部分按70%比例进行补偿，超出定额部分按定点医疗机构级别确定的补偿比例进行补偿。定点医疗机构要严格执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，目录内药费占医药费总额80%，目录外用药要经患者家属同意并签字。鼓励定点医疗机构以减免医疗费用等方式对参合患儿实施救助。
8. 妇女宫颈癌治疗费用1.5万元以内部分按70%补偿，超出部分按定点医疗机构级别补偿比例予以补偿。妇女乳腺癌治疗费用1.2万元以内部分按70%补偿，超出部分按定点医疗机构级别补偿比例予以补偿。同一参合人患有上述两种疾病和其他疾病，执行年内累计封顶线6万元的规定。
六、补偿办法
（一）在村级定点医疗机构就诊的患者，持门诊收据、身份证（新农合IC卡）到村级定点门诊报销，月末由乡镇医院和防保站负责定点门诊医药费审核，上报该月参合农民的医药费报表。市新型农村合作医疗管理中心每月按规定为各乡镇卫生院拨付医药费，再由乡镇卫生院拨付给各定点村卫生室。
（二）在北镇定点医疗机构门诊及住院治疗的，住院患者出院当日，持收据、身份证（新农合IC卡）到定点医疗机构的合作医疗科补偿医药费。
（三）由定点医疗机构转到锦州市各定点医疗机构住院患者，持转诊证明、身份证（新农合IC卡）入院，出院后可直接在市级定点医疗机构得到相应比例的医疗费用补偿。在外市或到省级及以上医疗机构就诊的参合患者住院医疗费用由个人先行垫付，出院后凭转诊证明、医药费收据、费用清单、住院病志复印件、身份证(新农合IC卡)到市新型农村合作医疗管理中心报销。
（四）参加其他商业保险的农民和学生可凭身份证(新农合IC卡)及复印件、住院病志复印件、费用清单和医药费收据原件到市新农合管理中心办理医药费补偿手续，可同时为商业保险医药费补偿提供相应资料。
（五）外出打工或外出人员在外地有病住院治疗，出院后持有效证件及乡镇、村打工证明和打工单位证明，回市新农合管理中心按正常比例补偿。
七、诊疗项目和药品目录
（一）诊疗项目
按照省卫生厅、省财政厅《关于印发辽宁省新型农村合作医疗项目范围的通知》（辽卫函字〔2004〕438号）有关规定执行。
（二）药品目录
全市市、乡、村三级定点医疗机构统一执行省卫生厅印发的《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》（2010年版），不得另行增加目录内的药品品种，县级定点医疗机构使用目录外的药品不得超过10%;乡、村级定点医疗机构100%使用目录内药品。新农合定点的市及市以上三级定点医疗机构要严格执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，目录内药费占药费总额不低于80%，目录外用药要争得患者家属同意并签字，患者住院自费部分超出标准的，超出部分由定点医疗机构承担。
八、定点医疗单位的管理
（一）资金管理
住院统筹基金和门诊统筹基金按7:3分配；要严格控制统筹基金结余，基金累计结余一般应不超过当年筹资总额的25%，其中当年基金结余应不超过当年筹资总额的15%；参合农民统筹区域内实际住院补偿比例要达到省、市要求。合作医疗资金如出现年度超支，可用储备金补偿，不足部分由定点医疗单位直接垫付报销，在下年筹资时调剂补偿。结余的合作医疗基金一律转入下年作为储备金使用，不得用作奖励或挪作它用。
（二）费用管理
为了控制医疗费用不合理增长，确保新农合资金安全，按国家新农合政策要求，市级（传染专科医院除外）次均住院费用不超过3100元。为促进新技术、新项目的开展，促进恶性肿瘤患者就近就医，减轻恶性肿瘤等患者负担，将腹腔镜微创手术、恶性肿瘤化疗患者住院次均费用另行核算，次均住院费用不超过7000元。乡级次均住院费用不超过1700元；各定点医疗机构住院率不超过省卫生厅新农合政策规定指标，超出规定的所有医疗费用均由新农合定点医疗机构承担。严格控制患者的出入院标准，合理用药，杜绝分解收费，分解住院，同一种疾病15天之内重复入院治疗的，其住院发生的所有费用均由定点医院承担（急诊除外）。
（三）转诊管理
为规范参合农民转诊管理、方便参合农民补偿，参合农民到锦州市及锦州市以上定点医疗机构就医，可由具有转诊资格的市级定点医疗机构开具转诊单，经新农合管理中心审批，为减轻农民负担，凡锦州市内定点医疗机构能够诊治的，不得转至其他市以上医疗机构就医，根据病情需要外转省级新农合定点医院的参合患者，需新农合管理中心审批。凡省内定点医疗机构能够诊治的，不得转至其他省医疗机构就医。对个别执意要外转的参合农民患者，为避免发生纠纷，可尊重其外转意见，但其转诊地点必须是市外三级甲等以上医疗机构或有特长的专科医疗机构，且是当地省级卫生行政部门指定的新农合定点医疗机构；转诊办理程序严格按照辽宁省卫生厅下发的《关于确定辽宁省新型农村合作医疗省级定点医疗机构的通知》（辽卫函字〔2010〕213号）规定办理转诊手续。严格审核补偿手续，对不符合补偿规定，不按规定转诊和在非定点医疗机构就诊的，一律不予补偿。对入院当天的门诊费用计入住院补偿，对急诊留观病人按省级定点医疗机构住院报销比例补偿。
（四）票据管理
定点医疗机构必须使用打印收据及费用清单，市新农合管理中心、定点医院、参合患者各持一份，补偿款必须由患者签名领取。
（五）稽查监管
新农合管理中心与定点医疗机构签订协议，明确双方权利义务关系，对定点医疗机构建立准入和退出机制，对定点医疗机构进行监督检查。对违反新型农村合作医疗相关管理制度和定点医疗机构协议的行为，按上述管理制度和协议条款进行处罚。
九、不列入补偿范围的费用
严格执行《辽宁省新型农村合作医疗诊疗项目》和《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》。
下列费用不列入补偿范围：
（一）因工伤、交通事故、打架斗殴、自杀、犯罪行为及酒后闹事而发生的医药费用。
（二）未经批准转诊或使用非基本药物目录内药物的费用。
（三）器官移植、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等；假肢、义齿、配镜、助听器等康复性器具费用。
（四）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用保健、按摩、检查和治疗器械的费用。
（五）非定点医疗机构产生的费用。
（六）医疗事故、性病、不孕不育症以及自然灾害等人为不可抗拒因素所造成的医疗费用不予补偿。
（七）参加城镇职工医疗保险的人员不能享受合作医疗补偿。
十、加大基金监管力度，确保基金安全运行
审计部门要认真做好新农合资金的审计工作，新农合经办机构对审计部门提出的整改意见，要进行逐条落实改正。要积极开展对新农合定点医疗机构的监督和检查，对检查出的问题，一并进行改正，确保新农合工作平稳、健康发展。
本实施方案自
