申请人信息 公民 姓 名 工作单位 证件名称 证件号码 联系电话 传 真 电子邮箱 联系地址 邮政编码 法人 （其它 组织） 名 称 组织机构代码 法人代表 联系人姓名 联系电话 传 真 联系地址 邮政编码 电子邮箱 申请时间 申请人签名（法人或其他组织盖章）： 年 月 日 所需信息情况 所需信息的 内容描述 所需信息 的用途 所需信息的提供方式（单选） □纸质 □电子邮件 □光盘 所需信息的获取方式（单选） □邮寄 □电子邮件 □传真 □自行领取
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